Entenda O Que É Sinistralidade E Como Fazer O Controle
Você sabe o que é sinistralidade e para que ela serve para as operadoras e pacientes? Ela tem impacto direto nos lucros dos convênios, por isso, eles precisam ter controle e entender os custos.
O paciente não sabe, mas todas as vezes que ele utiliza o próprio plano de saúde, um chamado de sinistro é aberto em seu nome. Por isso, é importante entender tudo sobre o assunto.
A sinistralidade da ANS é o tema deste conteúdo em nosso blog. Acompanhe.
O Que É Sinistralidade De Um Plano De Saúde?
Quando o paciente faz uso de seu convênio para consultas, exames, hospitais, cirurgias, etc, isso se caracteriza como uma sinistralidade. Para o convênio, é um gasto maior do que a mensalidade que o beneficiário paga mensalmente.
Ou seja, impacta diretamente nos lucros da operadora, isso porque quanto menos as pessoas usam, mas os convênios conseguem lucrar. É como se o cliente estivesse pagando sem usar.
Como Calcular A Sinistralidade Do Plano De Saúde?
O custo da sinistralidade do plano de saúde é calculado com custos dos sinistros e prêmio do ano. O prêmio são os valores recebidos pela operadora e os custos são as coisas que ela precisa pagar de acordo com o uso por parte dos beneficiários.
Some estes dois valores e divida por 100 e então terá o cálculo de sinistralidade com a fórmula pré-definida. O ideal é que o resultado fique entre 70% a 75% para não comprometer os lucros da empresa e causar prejuízos.
Como Ocorre O Reajuste Por Sinistralidade?
A sinistralidade está diretamente ligada aos planos de convênio empresariais. Dessa forma, o reajuste precisa sempre estar previsto em contrato assinado por ambas as partes.
Para isso, sempre são levados em conta os históricos médicos dos colaboradores nos últimos 12 meses, bem como suas idades.
Se a operadora perceber que vai ter prejuízo, pode reajustar de acordo com um valor que suporte o atendimento a todos. Por isso, é importante o uso consciente do convênio por parte de todos.
A ANS permite dois tipos de reajuste: um por idade, quanto mais velho a pessoa for, mais caro é o plano; e o outro por anual, uma vez por ano o valor aumenta.
Como Controlar A Sinistralidade Do Plano De Saúde?
As empresas precisam explicar e conscientizar seus funcionários sobre o bom uso do convênio. Isso porque, utilizar indiscriminadamente, pode gerar sinistros mais altos, impactando nos reajustes. Algumas medidas para controle são:
Acompanhe Os Procedimentos Mais Usados
Acompanhar os dados de procedimentos mais usados vai mostrar o perfil dos usuários e o que eles mais procuram em tratamentos de saúde. Observar padrões de comportamento, perceber se as pessoas dão continuidade nas consultas, etc, tudo isso ajuda a entender melhor o uso do convênio.
Invista Na Transparência Dos Dados
As operadoras de convênio e as empresas precisam andar lado a lado. Por isso, a transparência de informações é fundamental para fortalecer ainda mais a confiança entre as partes.
O índice de sinistralidade pode ser reduzido quando todos se esforçam para tal.
Faça Campanhas De Conscientização Junto Ao Cliente
Da mesma forma da transparência de informações, as campanhas de conscientização precisam chegar às empresas.
Elas têm que entender como agir para conscientizar seus colaboradores e diminuir os custos para operadoras de convênios. Explique a ele os custos envolvidos na manutenção do plano de saúde.
Realize Ações De Medicina Preventiva
A prevenção é boa para todos os âmbitos de saúde. Insista para que a equipe da empresa esteja se cuidando, fazendo exames pontuais em vez de, simplesmente, buscar tratamentos mais difíceis quando já estão doentes.
Pode levar mais tempo e ser mais prejudicial a todos.
Estimule Uso Racional Do Plano De Saúde
Os colaboradores precisam se cuidar, mas fazendo isso da forma correta, com a medicina preventiva em primeiro lugar.
Não adianta não se cuidar ou fazer da forma errada. Explique como eles podem fazer consultas, tratamentos, etc, no tempo certo e com a especialidade adequada.
Como Fazer Um Relatório De Sinistralidade?
O relatório deve ser enviado ao contratante assim que as partes formalizaram o negócio.
As operadoras precisam manter sua base de dados de serviço atualizada, com todos os resumos sobre serviços oferecidos, localidades e valores de reajustes anuais.
Qual É A Relação Entre O Reajuste E A Sinistralidade?
Para o reajuste anual algumas coisas entram em jogo para adequar o valor do plano.
Como dito anteriormente, a idade dos beneficiários é um desses fatores, junto a inflação média anual e os procedimentos cobertos atualmente pelo plano de saúde contratado.
Os reajustes sempre devem ser informados a todos os utilizadores do plano de saúde e também à empresa que contratou o convênio.
Qual É O Impacto Da Sinistralidade Em Planos De Saúde Empresariais?
Em geral, a sinistralidade é o que mais consome valores dos planos de saúde. Em algumas operadoras, sobre pouco valor de lucro e para manter a equipe funcionando.
Uma má gestão de lucros e gastos pode colocar em risco o convênio, que vai ter que arcar cada vez mais com prejuízos relacionados à sinistralidade. O melhor é prevenir e evitar esse gasto.
Conclusão
Cuidar do seu negócio, evitando gastos é benéfico para sua equipe, para os convênios e para os pacientes. Todos podem usufruir de todos os serviços, desde que seja um uso consciente que evite gastos desnecessários.
Se você oferece um convênio para sua equipe de funcionários, procure conversar com eles sobre as melhores práticas no uso do plano de saúde. Assim, o impacto no reajuste anual pode ser menor ao evitar, por exemplo, a sinistralidade.